メール設定のご確認 携帯電話のメールアドレスでお申し込みされる方は、
事前に「@grief-care.org」を受信ドメインにご登録ください。
携帯電話への登録を済ませている。
講座名 グリーフケアアドバイザー1級 第17回1級講座
講習日程 2018年2月10・11日開催
受講料 54,000円(税込)
残席数 4
このページを開いた時点での残席数です。受付状況により随時変動します。
お名前
ここでのお名前は修了証・IDに反映されます、 旧漢字、ミドルネームや外国語の方は こちら にご記入の上、大きめに書字しFAX(042-467-6650)にてご連絡ください。
※パソコンによっては こちら がダウンロードできない場合がございます。その場合は紙に大きくお名前を表記(1文字 3cm×3cm程度)し、そのままFAXして下さい。
フリガナ セイ メイ
※全角カタカナで入力してください。
ローマ字 family name personal name
(例)YAMADA HANAKO
※アルファベットで入力してください。
電話番号 ※半角数字
(例)022-377-6246
※必ず連絡の取れる番号を記載してください。
メールアドレス ※半角数字
※再度入力
※迷子メール防止のため、半角、全角にご注意ください。
※上記アドレスに確認メールをお送りします。再度の注意になりますが、携帯メールでドメイン指定着信をご利用の方は、grief-care.orgドメインを追加して下さい。
※パソコンで申込みの方は、ご契約プロバイダーの設定により、返信メールが迷惑メールにはいる場合がありますので、設定をご確認いただくようお願い申し上げます。
ご希望の連絡方法 事務局からの連絡方法に希望がございましたらお選びください(原則 Eメール)
Eメール 電話
性別 男性 女性
生年月日 西暦
送付先ご住所 郵便番号 -
※半角数字 (例)202-0022
都道府県名
市区町村名
(例)西東京市柳沢
番地
※半角数字 (例)1-2-3
建物名
(例)グリーフビル2F
ご職業
2級 認定番号 -
個人情報取り扱いの同意